CLL Therapie

Wann ist eine Behandlung erforderlich?

Eine Behandlung der CLL ist nur dann ratsam, wenn ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium vorliegt oder wenn ein frühes Krankheitsstadium vorliegt und der Patient gleichzeitig über krankheitsbedingte Beschwerden (z.B. B-Symptome) klagt. Die medikamentöse Therapie wird fast immer über eine Vene als Infusion verabreicht. Zum Einsatz kommen Chemotherapien mit einer einzigen Wirksubstanz(Monochemotherapie, z.B. mit Fludarabin, Chlorambucil, Bendamustin), Therapien mit Antikörpern (Immuntherapie, z.B. mit Alemtuzumab) oder kombinierte Immunchemotherapien (z.B. FCR-, BR-Schema).

Patienten in frühen Krankheitsstadien (Binet-Stadium A oder B, Rai-Stadium I oder II) und ohne krankheitsbedingte Beschwerden, sollen nicht therapiert werden. Bei ihnen ist eine Therapie auch bei Vorliegen von Risikofaktoren allenfalls innerhalb sorgfältig geplanter Studien gerechtfertigt. Werden Patienten zunächst nicht behandelt, so muss ihre Erkrankung dennoch durch regelmäßige Untersuchungen überwacht werden. Dieses Vorgehen wird auch als "watch & wait" - also "Beobachten & Abwarten" - bezeichnet.

Wenn ein Patient bereits einmal wegen einer CLL behandelt wurde und es dann zu einem Rezidiv(weitere Infos über den Glossarbegriff Rezidiv) der Erkrankung kommt, muss er erneut therapiert werden.

Was für eine Therapie wird durchgeführt?

Die chirurgische Operation und die Strahlentherapie haben bei der Behandlung der CLL keinen nennenswerten Stellenwert. Die Therapie der CLL erfolgt immer medikamentös, z.B. durch eine Chemotherapie und/oder durch monoklonale Antikörper (Immuntherapie). Die Auswahl des (immun-)chemotherapeutischen Behandlungsschemas hängt sowohl bei der Erstlinien-Therapie (erstmaliger Einsatz einer Chemotherapie, "erste Linie") als auch bei der Zweitlinien-Therapie (nachfolgende Chemotherapie mit einer anderen Wirkstoffkombination, "zweite Linie") von der individuellen körperlichen Verfassung des Patienten ab.

Therapiestrategien für Patienten, die körperlich fit sind

Junge Patienten aber auch ältere Patienten, die keine zusätzlichen Begleiterkrankungen haben und deren Organe ohne Einschränkungen funktionieren, sollen intensiv therapiert werden. Die Therapie zielt darauf ab, die krankeitsfreie Zeit nach dem Ende der Behandlung zu maximieren und die Überlebenszeit zu verlängern. Mit der intensiven Therapie ist ein höheres Nebenwirkungsrisiko während der Behandlung verbunden, das bei guter biologischer Fitness jedoch kalkuliert und in Kauf genommen werden kann. Außerhalb von Studien wird der Wirkstoff Fludarabin in Kombination mit Cyclophosphamid und dem monoklonalen Antikörper Rituximab (FCR-Schema) verabreicht. Das PCR-Schema (Pentostatin, Cyclophosphamid, Rituximab) gilt als gleichwertig. Durch diese Therapieschemata kann die CLL bei über 90 Prozent der Patienten zuräckgedrängt werden. In Studien wird derzeit untersucht, ob eine Kombiniation aus dem Chemotherapeutikum Bendamustin und Rituximab genauso wirksam wie das FCR-Schema, aber weniger nebenwirkunsreich ist.

Deutsche CLL Studiengruppe (DCLLSG)

Patienten, deren CLL bereits behandelt wurde und deren Krankheit dann zurückkehrt, können erneut das Erstlinienschema erhalten, wenn sie körperlich fit sind und die vorausgegangene krankheitsfreie Zeit über zwei Jahre beträgt. Ist dies nicht der Fall, so sollten alternative Therapiestrategien zum Einsatz kommen. Abhängig von der vorausgegangenen Behandlung können folgende Wirkstoffe einzeln bzw. in Kombination eingesetzt werden:

• Fludarabin zusammen mit dem monoklonalen Antikörper Alemtuzumab (FluCam-Schema),
• Alemtuzumab als Einzelsubstanz (subkutanes / intravenöses Campath-Schema),
• Andere Polychemotherapien (CHOP-, COP-, CAP-Schema).

Innerhalb von Studien werden weitere Therapieschemata untersucht, die z.T. experimentelle, d.h. bei der CLL noch nicht routinemäßig eingesetzte Substanzen enthalten, z.B. Lenalidomid, Flavopiridol, nicht-myeloablative Konditionierungsverfahren mit anschließender allogener Blutstammzelltransplantation (siehe unten).

Therapiestrategien für Patienten mit Begleiterkrankungen

Ältere Patienten, deren CLL behandelt werden muss, leiden häufig an zusätzlichen Erkrankungen. Ärzte sprechen dann von einer vorliegenden Komorbidität. Oftmals werden diese Erkrankungen noch vom Körper kompensiert und führen im Alltag nicht zu Beschwerden (z.B. kompensierte Nieren- und Leberfunktionsstörung, verminderte Knochenmarkreserve). Sorgfältige Untersuchungen dieser Patienten ergeben jedoch vielfach eingeschränkte Organfunktionen. Da intensive Therapieregime mit einer erheblichen Belastung der Organsysteme verbunden sind und bei diesen Patienten zu einer fatalen Verschlechterung der Begleiterkrankungen oder zu schweren Störungen subklinisch vorgeschädigter Organe führen können, sollen Patienten mit Komorbidität und verminderter biologischer Fitness weniger intensiv behandelt werden. Die Therapie zielt bei diesen Patienten darauf ab, eine wirksame Krankheitskontrolle zu erzielen und gleichzeitig die Lebensqualität auch während der Behandlung zu erhalten.

Außerhalb von Studien können bei der Erstlinien-Therapie die Wirkstoffe Chlorambucil oder Fludarabin in reduzierter Dosierung eingesetzt werden. Bei 40 bis 60 Prozent aller Patienten wird die CLL dadurch zurückgedrängt. Im Gegensatz zu allen anderen Zytostatika(weitere Infos über den Glossarbegriff Zytostatika) und monoklonaler Antikörper(weitere Infos über den Glossarbegriff monoklonaler Antikörper) wird Chlorambucil in Tablettenform eingenommen. Der Stellenwert von Bendamustin ist für die Erstlinienbehandlung bei diesen Patienten noch nicht abschließend untersucht. In Studien werden Chlorambucil in Kombination mit Rituximab oder den neueren CD20 Antikörpern GA101 bzw. Ofatumumab eingesetzt. Diese Kombinationstherapien sind einer Monotherapie möglicherweise überlegen. Kommt es zu einem Rezidiv, so kommen bei älteren, komorbiden Patienten ebenfalls Chlorambucil, Fludarabin, Bendamustin mit oder ohne Rituximab sowie eventuell auch Alemtuzumab zum Einsatz. Die Auswahl des geeigneten Therapieregimes hängt dabei von der vorausgegangenen Therapie ab.

Was bewirken die Therapien langfristig?

Mit den beschriebenen Mono- und Kombinationstherapien lässt sich eine fortgeschrittene CLL zurückdrängen und das Fortschreiten der Erkrankung verzögern. Nach derzeitigem Kenntnisstand gelingt jedoch keine Heilung der CLL. Verläufe, die eine Heilung zur Folge hatten, sind bislang nur nach allogenen Blutstammzell-Transplantationen beobachtet worden. Diese Behandlungsmöglichkeit sollte bei allen jungen Patienten mit ungünstiger Prognose (z.B. p53-Verlust) frühzeitig nach Erreichen einer Remission(weitere Infos über den Glossarbegriff Remission) erwogen werden. Die Transplantation(weitere Infos über den Glossarbegriff Transplantation) von Blutstammzellen(weitere Infos über den Glossarbegriff Blutstammzellen) ist wegen der möglichen Unverträglichkeitsreaktionen des Transplantats sowie wegen der zuvor erforderlichen Unterdrückung des Immunsystems (Konditionierung) nicht ungefährlich und kann zu lebensbedrohlichen Situationen führen. Um das Risiko zu verringern, werden Konditionierungsschemata eingesetzt, bei denen das Knochenmark des Patienten nicht vollkommen zerstört wird. Die Transplantation sollte in jedem Fall innerhalb einer Studie und in einem erfahrenen Transplantationszentrum durchgeführt werden.

Detaillierte Informationen zu allen klinischen Studien der Deutschen CLL-Studiengruppe befinden sich auf der DCLLSG-Homepage.

Deutsche CLL Studiengruppe (DCLLSG)

Therapie von CLL-Sonderformen und Komplikationen

Die prognostisch ungünstige Richter-Transformation ist schwierig zu behandeln. Meist wird eine Immun-Polychemotherapie mit mehreren Zytostatika(weitere Infos über den Glossarbegriff Zytostatika) und dem Antikörper(weitere Infos über den Glossarbegriff Antikörper) Rituximab (R-CHOP-Schema) durchgeführt. Wenn möglich, wird im Anschluss daran eine allogene Blutstammzell-Transplantation angestrebt.

Verschiedenen krankheits- und therapieassoziierte Komplikationen der CLL muss durch besondere Therapien begegnet werden. So werden zum Beispiel die autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) und die Autoimmunthrombopenie mit Kortikosteroiden (und unter Umständen zusätzlich auch mit Rituximab) behandelt. Bei wiederkehrenden Infekten, die auf einen Mangel an Antikörpern zurückzuführen sind, können prophylaktisch und in regelmäßigen Abständen aus menschlichem Blut gewonnene Immunglobuline(weitere Infos über den Glossarbegriff Immunglobuline) als Infusion(weitere Infos über den Glossarbegriff Infusion) verabreicht werden. Der Effekt ist jedoch umstritten. Eine Prophylaxe(weitere Infos über den Glossarbegriff Prophylaxe) gegen bestimmte Formen von Lungenentzündungen (Pneumocystis-carinii-Pneumonie) und opportunistische Virusinfekte (Infektionen, die entstehen, wenn normalerweise harmlose Organismen auf ein geschwächtes Immunsystem treffen wie z.B. das Cytomegalie-Virus oder das Herpes-simplex-Virus) wird empfohlen, wenn durch die Therapie (z.B. durch Alemtuzumab) die für die Abwehr dieser Erreger wichtigen T-Lymphozyten(weitere Infos über den Glossarbegriff T-Lymphozyten) stark beeinträchtigt wurden. Prophylaktische Gaben von Medikamenten, die das Wachstum der Granulozyten(weitere Infos über den Glossarbegriff Granulozyten) anregen, haben bislang in keiner Studie zur Senkung der Infektionsraten geführt. Ihre Verabreichung sollte sich ebenso wie die Gabe erythrozytärer Wachstumsfaktoren (Medikamente zur Anregung des Wachstums der roten Blutkörperchen) an den Richtlinien der Fachgesellschaften orientieren.

Nebenwirkungen & Spätfolgen

Nachsorge