CLL Diagnose

Besteht der Verdacht auf eine CLL, so werden eine Reihe diagnostischer Untersuchungen durchgeführt. Sie dienen zur Absicherung der Diagnose und zur Therapieplanung. Weiterhin ermöglichen sie es, das Krankheitsstadium zu erfassen, die Prognose abzuschätzen und mögliche Komplikationen einzuschätzen.

Sicherung der Diagnose

Zur Diagnosesicherung müssen das Blutbild und der Blutausstrich des Patienten untersucht und eine Immunphänotypisierung(weitere Infos über den Glossarbegriff Immunphänotypisierung) der Leukämiezellen des Blutes vorgenommen werden: Die CLL gilt als gesichert, wenn eine Lymphozytose von über 5000/µl vorliegt und die Lymphozyten(weitere Infos über den Glossarbegriff Lymphozyten) morphologische Reifezeichen und immunphänotypisch das typische Oberflächenmarkerprofil aufweisen. Eine Knochenmarkuntersuchung ist nicht zwingend notwendig. Sie kann aber bei der Beschreibung des Ausmaßes und des Musters des Knochenmarkbefalls durch die CLL hilfreich sein. Die Entfernung eines Lymphknotens und die anschließende histologische Beurteilung sind nur dann erforderlich, wenn eine klare Abgrenzung der CLL von anderen Non-Hodgkin-Lymphomen mittels alleiniger Blut- und Knochenmarkuntersuchung nicht sicher gelingt.

Festlegen des Krankheitsstadiums

Um das Krankheitsstadium des Patienten festzulegen, müssen neben dem Blutbild auch die Lymphknotenregionen sowie die Leber- und Milzgröße beurteilt werden. Maßgeblich für die Bestimmung des Binet- und Rai-Stadiums ist der sorgfältige Tastbefund bei der körperlichen Untersuchung. Um die Ausbreitung der CLL komplett zu erfassen, können zusätzlich bildgebende Diagnoseverfahren eingesetzt werden: Mittels konventioneller Röntgenuntersuchung des Brustkorbs und einer Ultraschalluntersuchung des Bauchraums können die jeweiligen Lymphknotenstationen beurteilt werden. Die Ultraschalluntersuchung des Bauches erlaubt zudem eine genauere Bestimmung der Leber- und Milzgröße als die körperliche Untersuchung. Alternativ kann eine Computertomographie(weitere Infos über den Glossarbegriff Computertomographie) von Hals, Brust- und Bauchraum durchgeführt werden. Sie ist noch besser geeignet, um einer Tastuntersuchung nicht zugängliche Lymphknotenstationen darzustellen, aber auch mit einer höheren Strahlenbelastung und der Gabe von Röntgenkontrastmitteln verbunden, so dass die Computertomographie nur in Studien Anwendung finden sollte.

Einschätzung des Krankheitsverlaufs (Prognose)

Der natürliche Krankheitsverlauf (d.h. der Verlauf ohne Behandlung) kann anhand des Krankheitsstadiums grob eingeschätzt werden: Bei Vorliegen eines fortgeschrittenen Stadiums ist die durchschnittliche Überlebenszeit deutlich verkürzt, wenn keine Therapie begonnen wird (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Stadienabhängige Prognose der CLL

Risikofaktoren

In den letzten Jahren haben Wissenschaftler eine Reihe von Risikofaktoren ermittelt, die hilfreich sind, um die Prognose individueller Patienten insbesondere in einem frühen Stadium der CLL (Binet-Stadium A, Rai-Stadium I und II) feiner zu beurteilen. Diese Risikofaktoren werden anhand spezieller Blutuntersuchungen bestimmt (insbesondere Immunphänotypisierung, Fluoreszenz-In-Situ-Hybridisierung, Polymerase-Kettenreaktion(weitere Infos über den Glossarbegriff Polymerase-Kettenreaktion) ) und erlauben die Identifizierung von Patienten, bei denen trotz Vorliegens eines frühen Stadiums ein rascheres Fortschreiten der CLL wahrscheinlich ist. Ein ungünstiger Krankheitsverlauf ist zu erwarten, wenn

• die Verdopplungszeit der Lymphozyten unter 12 Monaten liegt
• die Thymidinkinase im Blutserum erhöht ist
• das β2-Mikroglobulin im Blutserum erhöht ist
• die Leukämiezellen eine erhöhte ZAP70-Expression zeigen
• die Leukämiezellen eine erhöhte CD38-Expression zeigen
• eine chromosomale 11q- oder 17p-Deletion vorliegt
• eine Mutation des p53-Tumorsuppressorgens vorliegt
• die IGVH-Genregion keine somatischen Hypermutationen aufweist
• andere bisher nicht in der Routineversorgung etablierte Marker positiv sind.

Ob bei einem ungünstigen Risikoprofil eine frühzeitige Therapie auch bereits im frühen Krankheitsstadium vorteilhaft ist, wird gegenwärtig in klinischen Studien untersucht. Die sorgfältige Beobachtung des Patienten bis zum tatsächlichen Fortschreiten der Erkrankung ist jedoch derzeit das Vorgehen der Wahl außerhalb von Studien.

17p-Deletion und p53-Mutation

Eine besondere Situation ist der Verlust eines bestimmten Genabschnittes, die so genannte 17p-Deletion, durch die das Tumorsuppressorgen(weitere Infos über den Glossarbegriff Tumorsuppressorgen) p53 in CLL-Zellen fehlt. Manchmal kann auch das p53-Gen selbst defekt sein, ohne dass der gesamte 17p-Genabschnitt fehlt (p53-Mutation). Das p53-Gen wirkt normalerweise hemmend auf die Zellteilung. Fällt es aus, so führt dies in der Regel zu einem raschen Fortschreiten der CLL bzw. zu einem oft nur kurzzeitig anhaltenden Ansprechen auf die Standardbehandlung. Wenn diese genetische Abweichung vorliegt und CLL-Patienten aufgrund ihrer Beschwerden und/oder ihres fortgeschrittenen Stadiums behandelt werden müssen, ist es gerechtfertigt, frühzeitig ein von der Standardtherapie abweichendes Behandlungsvorgehen zu wählen. Neue Therapieverfahren für Patienten mit einer 17p-Deletion oder p53-Mutation werden laufend in klinischen Studien untersucht.

Einschätzung der Komplikationsgefahr

Bei der Erstdiagnose einer CLL und vor Beginn einer Behandlung werden alle Begleiterkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus) sorgfältig erfasst und verschiedene Blutwerte (Elektrolyte(weitere Infos über den Glossarbegriff Elektrolyte), Kreatinin(weitere Infos über den Glossarbegriff Kreatinin), Harnstoff(weitere Infos über den Glossarbegriff Harnstoff), Harnsäure(weitere Infos über den Glossarbegriff Harnsäure), Bilirubin(weitere Infos über den Glossarbegriff Bilirubin) , Transaminasen) bestimmt. Dies dient dazu, mit der Krankheit verknüpfte Komplikationen zu erkennen und die körperliche Fitness des Patienten richtig einzuschätzen. Zur Erfassung eines Antikörpermangels werden die Immunglobuline im Blut gemessen. Mittels des Coombs-Test sollen Antikörper gegen rote Blutkörperchen erkannt werden, die unter Umständen und begünstigt durch die Therapie eine Autoimmunhämolyse (Auflösung der roten Blutkörperchen) auslösen können. Weitere Bluttests dienen dazu, eine aktive oder durchgemachte Infektion mit Hepatitisviren oder dem Human Immune Deficiency Virus (HIV) auszuschließen.

Therapie